Darbā, skolā (piem., eksplozijas, starojums, indes, toksiskās vielas, ieroča lietošana, krišana/ brukšana u.c.). Jā Nē

Lūdzu, aprakstiet sīkāk un precizējiet, kas no augstāk minētā

Brīvajā laikā (piem., piedalīšanās sacensībās, lidojumos, izpletņlēkšanā, burāšanā, alpīnismā, niršanā u.c.). Jā Nē

Norādiet savu svaru un augumu

Svars (kg): kg

Augums (cm): cm

Elpošanas orgānu slimības: piem., bronhiālā astma, bronhīts, plaušu karsonis (pneimonija), pleirīts, angīnas vai citas slimības? Jā Nē

Sirds un asinsvadu sistēmas slimības, piem., paaugstināts asinspiediens, stenokardija, sirds ritma traucējumi, reimatisms, sirds nepietiekamība, miokarda infarkts, sirdskaites, insults, galvas smadzeņu asinsrites traucējumi, asinsvadu anomālijas, varikozo vēnu iekaisumi vai citas slimības? Jā Nē

Gremošanas sistēmas slimības: piem., kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, aknu, žultspūšļa un citas slimības? Jā Nē

1. Nieru, urīnceļu, dzimumorgānu slimības: piem., nieru, urīnpūšļa iekaisumi, nierakmeņi, prostatas un citas slimības? Jā Nē

2. Nieru, urīnceļu, dzimumorgānu slimības: piem., nieru, urīnpūšļa iekaisumi, nierakmeņi, prostatas un citas slimības? Jā Nē

Vielmaiņas slimības: piem., cukura diabēts, paaugstināts holesterīna līmenis, podagra un citas slimības? Jā Nē

Asins slimības, piem., anēmija, leikēmija, asins recēšanas traucējumi, citas asins slimības? Jā Nē

Kaulu muskuļu sistēmas slimības, piem, kaulu locītavu, skriemeļu, starpskriemeļu disku, muskuļu vai citas slimības? Jā Nē

1. Galvas un mugurkaula smadzeņu, nervu sistēmas vai psihiski traucējumi, piem., epilepsija, paralīze, krampji, reiboņa, biežas galvassāpes, samaņas zudumi, Parkinsona slimība, multiplā skleroze, encefalīts, neiroze, depresija, šizofrēnija? Jā Nē

2. Vai ir bijuši pašnāvības mēģinājumi? Jā Nē

Vai ir vai bija audzēji (tumors)? Jā Nē

Vai ir bijušas acu slimības, piem., tuvredzība, tālredzība, tīklenes patoloģija, katarakta, glaukoma vai citas? Jā Nē

1. Lūdzu, norādiet dioptriju skaitu acīm.

   Kreisā:

   Labā:

2. Lūdzu, norādiet slimību.

Alerģiskas slimības, piem., alerģiskās iesnas, ādas izsitumi (nātrene), anafilaktiskais šoks vai citas slimības? Jā Nē

Infekciju slimības, piem., tuberkuloze, poliomielīts, vīrusa hepatīts, dzimumdzīves ceļā iegūtas slimības vai citas slimības? Jā Nē

Vai ir konstatēta HIV infekcija? Jā Nē

Vai ir pārciesti nelaimes gadījumi, ievainojumi, saindēšanās? Jā Nē

Vai ir bijušas sekas pēc slimības, ievainojuma, saindēšanās? Jā Nē

1. Vai Jums ir bijusi operācija (-s)? Jā Nē

   Lūdzu, aprakstiet sīkāk un norādiet datumu.

2. Vai esat ārstējies slimnīcā, rehabilitācijas centrā, sanatorijā? Jā Nē

3. Vai ir paredzēta operācija vai ārstēšanās slimnīcā? Jā Nē

1. Vai lietojāt vai lietojat regulāri medikamentus, piem., miega, nomierinošus, pretsāpju, cukura, asinsspiedienu pazeminošus vai citus? Jā Nē

2. Vai esat saņēmis ķīmijterapijas vai apstarošanas kursus? Jā Nē

Vai esat lietojis vai lietojat narkotiskas vielas, apreibinošas vielas? Jā Nē

1. Vai lietojat alkoholu? Jā Nē

   Kādu un cik daudz nedēļā?

2. Vai smēķējat? Jā Nē

   Cik cigaretes dienā?

Vai Jums ir noteikta invaliditāte? Jā Nē

Vai Jūsu tēvs, māte, brāļi, māsas slimo vai slimoja ar sirds un asinsvadu slimībām (miokarda infarktu, paaugstinātu asinsspiedienu, sirds ritma traucējumiem), psihiskām slimībām, cukura diabētu, smadzeņu insultu, nieru slimībām, audzējiem, pārmantotām, iedzimtām slimībām? Jā Nē

1. Vai pēdējos 5 gados esat izmeklēts, konsultēts, ārstēts (ieskaitot psihiatru, psihoterapeitu)? Jā Nē

   Checkbox

2. Vai esat bijis darba nespējīgs ilgāk par 6 nedēļām? Jā Nē

Kurš ārsts ir vislabāk informēts par Jūsu veselības stāvokli? (vārds, uzvārds, ārstniecības iestādes nosaukums)

Vieta dokumentu augšupielādei (ārsta izziņas, analīžu rezultāti, medicīnas iestāžu izraksti u.tml.)