Veselības apdrošināšanas atlīdzības pieteikums

  1. Veselības kartes nr.
  2. Maksājuma dokumenti
  3. Atlīdzības saņemšana

Apdrošinātās personas kods: 310584-11075
Maksājuma dokumentu attēli:

Maksājuma dokumetu apraksts:

Čeka numurs: 94019249

Pakalpojuma saņemšanas datums: 12. janvāris 2017.

Iestādes reģistrācijas nr. vai medicīnas iestādes kods: Medicīnas apvienība ARS (reģ. nr. 02394019249)

Pakalpojumi: 1) Kardiogrāfija; 320 EUR
2) Plastiskā ķirurģija; 20 000 EUR

Čeka numurs: 25412369

Pakalpojuma saņemšanas datums: 21. februāris 2017.

Iestādes reģistrācijas nr. vai medicīnas iestādes kods: Veselības centrs 4 (reģ. nr. 02394019249)

Pakalpojumi: 1) Profilaktiskā vakcinēšana; 320 EUR
2) Stomatoloģija, protezēšana; 20 000 EUR

Atlīdzības saņēmēja konta nr: LV35HABA2837482374

Personas kods: 310584-11075

Vārds: Mārcis

Uzvārds: Miķelsons-Germs

E-pasts: marcis@cube.lv

Telefona nr.: 26539084

Iesniedzot atlīdzības pieteikumu, apstiprinu, ka iesniegtie dati ir korekti un piekrītu iesniegšanas noteikumiem.

Iesniegšanas noteikumi

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.